Анкета

учня _______ класу

 (заповнюється батьками, українською мовою)

1. Прізвище, ім'я, по батькові учня  ____________________________________

__________________________________________________________________________

2. Число, місяць, рік народження дитини ____________________________________

3. Прізвище, ім'я, по батькові батька ___________________________________

__________________________________________________________________________

4. Місце роботи батька, посада (повна назва установи)    

__________________________________________________________________________{__}

5. Контактний телефон батька:

 мобільний_____________________________________________________________________________

 робочий  __________________________________________________________

6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Місце роботи матері, посада (повна назва установи)

__________________________________________________________________________

8. Контактний телефон матері:

мобільний______________________________________________________________________________

 робочий ___________________________________________________________________

9. Домашня адреса учня _____________________________________________

10. Домашній телефон _____________________________________________________

11. Телефон особи, з якою ще можливо контактувати (вказати повне ім'я, ким приходиться родині) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Чи має дитина соціальні пільги? Вказати які саме, номер посвідчення.

(Діти - чорнобильці, діти сироти, діти напівсироти, діти, які знаходяться під опікою, діти інваліди, діти із малозабезпечених сімей,  діти, яких виховують одинокі матері) ______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

13. Чи стоїть дитина на диспансерному обліку в лікарні? (вказати  спеціаліста, діагноз захворювання) _______________________________________________________

14. На які особливості характеру дитини слід звернути увагу вчителю при роботі?___________________________________________________________________

15. Де виховувалася дитина до школи? (вказати номер, повну назву та телефон дошкільного закладу)____________________________________________________________________

16. Які позашкільні гуртки відвідує дитина? (вказати повну назву закладу, гуртка, секції, телефон)______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

15. Яку допомогу вчителю, класу, школі ви можете надавати у навчальному та виховному процесі? _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_{Щиро дякуємо за відповіді!}